發(fā)布時(shí)間：2012-09-24 10:24:45
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繼8月底六部委發(fā)布指導意見(jiàn)后，大病醫保再現實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。記者9月23日獨家獲悉，保監會(huì )已擬定大病保險實(shí)施細則并下發(fā)各相關(guān)部門(mén)、各險企內部征求意見(jiàn)，如不出意外，將于今年國慶節正式實(shí)施。
上周，保監會(huì )召開(kāi)城鄉居民大病醫保工作會(huì )議，并下發(fā)《關(guān)于規范開(kāi)展城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），向參會(huì )代表征求意見(jiàn)�！锻ㄖ窂拇蟛藴�、經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險把控等多方面進(jìn)行明確規范。
《通知》并沒(méi)有劃分大病類(lèi)別，而明確了大病醫保對城鄉居民發(fā)生一定的高額醫療費用都可以補償。所謂高額醫療費用，《通知》指出，可以個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用超過(guò)當地統計部門(mén)公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準。
并非所有保險公司都可參與大病醫保經(jīng)營(yíng)。保監會(huì )在指導意見(jiàn)的基礎上進(jìn)一步明確保險公司經(jīng)營(yíng)的九大條件，如保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿(mǎn)足相關(guān)規定，在國內經(jīng)營(yíng)健康險業(yè)務(wù)在五年以上，連續三年未受監管部門(mén)或其他行政部門(mén)重大處罰，以及服務(wù)網(wǎng)絡(luò )建設、專(zhuān)職人員配備、風(fēng)險管理設定等�？偣緷M(mǎn)足資質(zhì)要求后，分支機構才有機會(huì )在當地競標承保大病醫保。保監會(huì )將向社會(huì )公示具有承辦資質(zhì)的保險公司總公司名單，并于每年一季度向社會(huì )公示名單的增減情況。
值得一提的是，《通知》明確，原則上同一集團內申請開(kāi)展大病醫保業(yè)務(wù)的保險公司不超過(guò)一家。分析人士指出，這是為了避免同一集團內各子公司同時(shí)參與競標，互相抬價(jià)，即使兩子公司的業(yè)務(wù)水平都很高，未來(lái)也只能由集團指定一家參與競標。
為了支持大病醫保穩定發(fā)展，《通知》要求保險公司與地方政府授權的部門(mén)所簽訂協(xié)議的期限原則上不低于三年，保險公司不得中途單方退出。在工作會(huì )議上，保監會(huì )主席項俊波就明確指出，承辦公司要將大病醫保列入整體發(fā)展規劃，做長(cháng)期服務(wù)的打算，堅決杜絕隨意進(jìn)出和短期行為。
關(guān)于保障責任、責任范圍、除外責任、起付金額、賠付比例、結算方式等，《通知》并未明列，而是要求保險公司與地方政府授權部門(mén)在簽訂協(xié)議時(shí)明確雙方的責任、權利、義務(wù)，協(xié)商確定保障方案涉及賠付比例等詳細內容，不得以大病醫保名義開(kāi)展其他商業(yè)健康險銷(xiāo)售活動(dòng)。
保監會(huì )要求保險公司開(kāi)展大病醫保時(shí)合理設定利潤上限，可建立風(fēng)險調節基金對盈虧情況進(jìn)行調劑，超出的利潤進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存下一年度�！锻ㄖ愤�指出，在一個(gè)協(xié)議期內，雙方可根據當年經(jīng)營(yíng)情況，調整下年度保費；基本醫保政策發(fā)生調整對大病醫保業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)造成重大影響的，保險公司與政府有關(guān)部門(mén)協(xié)商對額外賠款支出進(jìn)行補償。
為了控制醫療風(fēng)險、加強醫療過(guò)程管理，《通知》允許保險公司承擔醫療巡查，提供駐點(diǎn)駐院服務(wù)，積極配合政府有關(guān)部門(mén)做好對醫療機構的日�；斯芾砉ぷ鞯�。而《通知》并未提及大病醫保管理費用究竟占比多少較為合適，但要求保險公司有效控制人力、硬件設備、軟件開(kāi)發(fā)、宣傳培訓等費用支出。