發(fā)布時(shí)間：2012-11-08 10:22:45
點(diǎn)擊數：58227 次
十八大前夕，“大病醫�！背蔀闊嵩~。
按照國家的有關(guān)部署，大病醫保從今年10月1日開(kāi)始實(shí)施。此前，衛生部等多個(gè)部委于8月份發(fā)布指導意見(jiàn)，對大病醫保的保障對象、保障水平、籌資情況、承保方式、承保資格等作了原則規定。本報記者獲悉，雖然保監會(huì )的實(shí)施細則尚未出臺，各省市區地方政府目前已經(jīng)啟動(dòng)大病補充醫保經(jīng)辦機構的公開(kāi)招標等相關(guān)工作。
大病醫保新政的啟動(dòng)，始于今年7月19日，中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理兼國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組組長(cháng)李克強在當天主持召開(kāi)國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組第十一次全體會(huì )議。李克強在會(huì )上表示，“要下決心抓緊把大病醫保納入全民醫保范圍，拓展和延伸基本醫保的功能�！�
從十六大到十八大的10年里，特別是2009年新醫改啟動(dòng)以來(lái)，作為民生保障制度的重要組成部分，中國的全民醫療保險體系從小到大不斷擴容，保障水平也不斷提高。到2011年底，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項制度參保人數超過(guò)13億人，參保率達到90%以上，基本醫保已經(jīng)覆蓋城鄉全民。
但大病醫保制度尚未建立�！暗退�、廣覆蓋”的基本醫保對猛于虎的大病無(wú)能為力。民眾大病醫療費用負擔仍然較重，因病致貧返貧的問(wèn)題和風(fēng)險比較突出，“往往一個(gè)人得大病，全家陷入困境�！崩羁藦娫�7月19日的會(huì )議上說(shuō)。
一個(gè)多月后，多部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險的指導意見(jiàn)》頒布。大病醫保新政推向全國。
多部委的指導意見(jiàn)只厘定了原則性的方向，為地方政府操作大病醫保落地預留了空間。事實(shí)上，在此前的三年里，上海閔行區、江蘇太倉市已在各自進(jìn)行大病醫保的試驗，并分別形成了兩種不同的操作模式。太倉是由政府設計制度、商業(yè)保險公司負責管理，保障范圍包括醫保目錄內自負部分和目錄外自費部分。閔行則把基本醫保和補充醫保都交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦。
這也為十八大后大病醫保新政在全國的深入推行，提供了不同的操作思路。
“實(shí)際報銷(xiāo)比例”的PK
上海市閔行區于2003年啟動(dòng)新型農村合作醫療，覆蓋當地8個(gè)鎮、一個(gè)工業(yè)區和一個(gè)街道，涉及156個(gè)行政村，參合率100%。截至2011年，籌資總額7480.84萬(wàn)元，其中農民個(gè)人繳納1910.66萬(wàn)元，占25.54%.
但是新農合報銷(xiāo)率一直偏低，制度建立之初只有38%。新醫改以來(lái)，農民在村衛生室就診可以報銷(xiāo)80%的費用，但越往上級醫院報銷(xiāo)比例就越低，三級醫院只有50%。
為了進(jìn)一步緩解民眾的“看病貴”困難，閔行區在2009年提出為農民建立補充保險。補充保險主要針對高額醫療費用，也就是現在所提的“大病醫�！备拍�。而且和這次多部委的指導意見(jiàn)完全一致，閔行也是以新農合的結余資金為農民購買(mǎi)補充保險，沒(méi)有增加農民的繳費負擔。
閔行將補充保險作為一個(gè)商業(yè)項目，交給已有兩年新農合托管經(jīng)驗的安信農業(yè)保險股份有限公司（下稱(chēng)“安信農�！保�，由后者負責設計產(chǎn)品、基金管理等事宜。
“我們的補充保險也不是一個(gè)統一的產(chǎn)品，而是根據每個(gè)鄉鎮的情況‘量身定做’，確定不同的籌資水平和保障水平，相當于推出了一系列團險產(chǎn)品�！� 安信農保閔行支公司副總經(jīng)理王志才告訴本報記者。
從2009年到2011年，閔行區補充保險累計參保人數24.3萬(wàn)人，保費收入2943.69萬(wàn)元，合計賠付2819.63萬(wàn)元，平均總賠付率在98.09%.其中待遇最高的一個(gè)鄉鎮，報銷(xiāo)封頂線(xiàn)已等同于城鎮職工醫保的水平。
“總的來(lái)說(shuō)，是以人均100元的籌資額，將報銷(xiāo)比例提高了10個(gè)百分點(diǎn)�！蓖踔静耪f(shuō)。
不過(guò)安信農保為閔行區設計的補充保險，只針對制度范圍內自負部分的醫療費用。
這和之前國務(wù)院醫改辦所看好的太倉模式有所不同。
太倉的大病補充醫保始于2011年7月，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中直接籌資建立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為個(gè)人自負醫療費用超過(guò)1萬(wàn)元的參保人員提供上不封頂的累進(jìn)比例補償。
經(jīng)過(guò)一年多運作，太倉市大病補充醫保以全市基本醫�；鹄塾嫿Y余的3%，惠及大病患者2604人，大病住院結報比例平均提高了8.27%；對于住院醫療總費用超過(guò)15萬(wàn)元的重大疾病患者，實(shí)際報銷(xiāo)比例達80%以上。
和閔行不同，太倉大病醫保的整個(gè)制度設計都由政府操刀，因而更多體現政府意圖。比如個(gè)人自付醫療費用起付線(xiàn)1萬(wàn)元，這是當地農民年人均可支配收入的一半，被視作家庭支付能力的警戒線(xiàn)。
大病補充醫保經(jīng)辦機構的招標也由政府主導。太倉市人社局共設定實(shí)際報銷(xiāo)比例、盈虧率、管理成本、各費用段報銷(xiāo)比例等14項指標，對參與投標的3家商保機構進(jìn)行考查。
有別于閔行模式只針對制度范圍內自負部分的醫療費用，太倉把醫保目錄外的自費部分也納入報銷(xiāo)，大大提高了實(shí)際報銷(xiāo)比例。顯然這后一部分才是導致“看病貴”的主要原因，政府設計制度較之于商保公司產(chǎn)品，在化解“看病貴”的力度上更勝一籌。
比如太倉市雙鳳鎮鳳中村的顧莉芬去年遭遇車(chē)禍，腦部重傷，三次大手術(shù)醫療費用累計32.8萬(wàn)元，基本醫保政策范圍報銷(xiāo)21萬(wàn)元，結報比例63%。
而按照太倉市大病補充醫保的分段補償標準，她自付的12萬(wàn)元還可以獲得75%的補償，一下子減輕了8萬(wàn)多元醫療費負擔，實(shí)際報銷(xiāo)比例提高到88%.
“我們的制度設計從一開(kāi)始就突破了病種和報銷(xiāo)封頂線(xiàn)的限制，按照個(gè)人實(shí)際支付的醫療費用來(lái)確定補償標準�！碧珎}市人社局局長(cháng)陸俊介紹說(shuō)，這在全國應屬首創(chuàng )。
大病醫保資金的籌集，需要有效避免參保人“逆向選擇”（即健康人群不愿參保，參保的都是患病人群）。對此，太倉的做法是將大病醫保與基本醫保捆綁，政府規定強制參保。閔行的大病醫保由于是商業(yè)保險產(chǎn)品，沒(méi)有強制性，因此是通過(guò)鄉鎮政府用新農合資金為農民購買(mǎi)補充保險的方式來(lái)實(shí)現“強制”�！叭绻麤](méi)有閔行區政府的強力推動(dòng)，補充保險的參保率不可能這么高，會(huì )影響大數法則發(fā)揮效力�！卑残呸r保的人士表示。
費用控制的兩種法術(shù)
但相比太倉，閔行模式也有自己的優(yōu)勝之處。大病治療涉及眾多自費藥品和自費項目，這一塊歷來(lái)是醫保監管的盲點(diǎn)。閔行把基本醫保和補充醫保都交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，有醫保專(zhuān)家認為，這更有利于提高管理效率和醫療費用控制。
閔行模式的一個(gè)特色，是建立了商業(yè)保險機構經(jīng)辦的醫保第三方管理模式。保費管理成本的國際參照水平在6%-10%，閔行區政府以6%的下限水平，向安信農保購買(mǎi)服務(wù)。
“以前政府經(jīng)辦新農合，只是在執行理賠，而且不夠公正”，閔行區衛生局局長(cháng)許速告訴記者，當地新農合竟曾為女性參保者報銷(xiāo)前列腺治療費用。
基金交由安信農保監管后，情況完全改觀(guān)�！笆謱�(xiě)的發(fā)票不認，領(lǐng)導批的條子也不行”，王志才介紹說(shuō)，公司組建了專(zhuān)業(yè)的審核隊伍，每個(gè)鄉鎮都有一個(gè)分管外勤專(zhuān)門(mén)聯(lián)系。
按照規定，每筆醫療費用都必須進(jìn)行審核，門(mén)診“大病”與住院病史初審率要求達到100%，住院病史還要通過(guò)復審，即時(shí)結報病史復審率大于20%。
安信農保還建立了預警發(fā)布制度，當基金賠償賬戶(hù)出現統計差額臨界點(diǎn)時(shí)，即向區合管辦發(fā)出預警信息，以利作出相應調整，確�；鸸芾硖幱诳煽胤秶�。
2011年閔行區新農合社�？ㄅc健康卡實(shí)行“二卡合一”，新農合管理與健康管理信息系統整合，新農合門(mén)診基本實(shí)現定點(diǎn)醫院及時(shí)結報。據今年1-9月住院資料統計，住院即時(shí)結報率為65.8%.
“政府有這樣的管理能力嗎？誰(shuí)來(lái)監管政府？”許速反問(wèn)，政府必須讓渡一部分權力，以及附著(zhù)于權力之上的利益，退而履行自己分內的職責。
他認為，第三方管理對醫療費用的控制延伸到基本醫保覆蓋的診療行為，更有利于從整體上提高基金使用效率，這也是閔行模式在舉辦大病醫保中的優(yōu)勢。
商業(yè)保險公司已經(jīng)意識到，更好地控費需要將第三方管理向基本醫保延伸。太平洋保險無(wú)錫分公司在為江蘇省江陰市托管新農合基金中，設計了一系列創(chuàng )新機制，比如基金使用效率目標形成機制，醫療機構談判機制，藥品診療目錄管理機制等，已介入基本醫�；鸬谋O管范圍。
人保健康江蘇分公司也在太倉大病醫保管理服務(wù)體系中，引入了“病前健康管理、病中診療監控、病后賠付檢查”三位一體的風(fēng)險管理辦法，醫療風(fēng)險管控不僅限于大病救治階段，而是覆蓋了醫療費用發(fā)生的全過(guò)程。
但目前太倉市基本醫保的管理平臺，并未向人保健康江蘇分公司開(kāi)放。太倉市人社局局長(cháng)陸俊認為，引入商保管理資源和科學(xué)用人機制，只是彌補了政府經(jīng)辦力量的不足，不可能取代政府的監管職能；從基本醫保管理中積累的數據和經(jīng)驗，也是政府對商業(yè)經(jīng)辦機構加強監管的基礎。
支付方式的變革
閔行區還在醫保交由商業(yè)保險機構托管的基礎上，自2007年就開(kāi)始探索疾病診斷相關(guān)分類(lèi)（DRGs）及臨床路徑管理。
閔行版DRGs（MH-DRGs）由疾病診斷分類(lèi)編碼（ICD-10）、疾病手術(shù)操作編碼（ICD-9）和 “點(diǎn)數”組成，目前已建立51個(gè)疾病診斷組，涵蓋342個(gè)疾病。
安信農保DRGs部門(mén)經(jīng)理胡愛(ài)平介紹說(shuō)，MH-DRGs根據病人的年齡、性別、住院天數、疾病嚴重程度等進(jìn)行分級預算，對不同類(lèi)別的疾病給予定額預付費，對特殊病種及并發(fā)癥病例進(jìn)行“點(diǎn)數”管理。
在閔行模式中，相關(guān)疾病的額定費用低于上海市醫療保險單病種費用標準，超支部分由醫院承擔。住院病人只需承擔額定費用的15%，新農合基金補償85%。
DRGs實(shí)施后，病人在二級醫院就醫的費用及住院天數顯著(zhù)下降。比如“甲狀腺良性腫瘤+甲狀腺切除術(shù)”，項目開(kāi)展前住院費用5292.26元，開(kāi)展后3861.06元，下降27.04%； “白內障＋人工晶體植入術(shù)”，項目開(kāi)展前住院費用5608.07元，開(kāi)展后4403.34元，下降21.13%。
“子宮肌瘤+子宮切除術(shù)”，項目開(kāi)展前平均住院天數16.45天，開(kāi)展后11.13天。
據介紹，閔行門(mén)診和住院的次均費用均低于上海市平均水平，復診率也比后者為低。
在十八大后的大病醫保新政落地中，太倉模式和閔行模式，誰(shuí)在全國具有更好的推廣前景，目前尚不明朗。但大病醫保機制的設計方向，國家高層已明確指明。
“建立大病保障制度，要注重創(chuàng )新機制，把基本醫保與商業(yè)保險結合起來(lái)，相互銜接、功能互補。一方面要加大政府投入，逐步提高基本醫保最高支付限額，用于支持群眾看大��；另一方面要發(fā)揮市場(chǎng)機制的作用，鼓勵地方因地制宜，采取政府委托辦理、購買(mǎi)服務(wù)等辦法，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險�！崩羁藦娫�7月19日的講話(huà)中強調。
領(lǐng)導層期望藉此建成一個(gè)“政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險，醫療保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、居民消費水平及財政承受能力相適應的機制�！�